《关于解决分级诊疗中转诊难报销比例低的建议》的答复
尊敬的周时光代表：您好，您提出的《关于解决分级诊疗中转诊难报销比例低的建议》收悉，经研究，现答复如下：
关于“推进医保支付制度改革。按照分级诊疗工作要求，及时调整完善医保政策。发挥各类医疗机构对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用”的建议。按照《山西省人民政府办公厅关于建立分级诊疗制度的实施意见》（晋政办发〔2015〕97号）和《运城市建立完善分级诊疗制度的实施意见》（运政办发〔2015〕73 号）规定，完善我市基本医疗保险分级诊疗管理，按照“以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制”的原则，发挥医保和价格杠杆的激励约束作用，加快构建科学有序的分级诊疗新秩序，按照“属于下级医疗机构诊疗病种，但患者自行要求转外治疗或不履行转诊手续越级诊疗的（急诊、抢救除外），其医保支付比例在原有基础上下降 10%”的要求，我市实行了医保差别化支付政策。参照我省其他地市情况（对未按规定办理转诊手续的，太原市、朔州市、晋中市为报销比例降低20%；大同市、忻州市、晋中市、临汾市为报销比例降低15%；吕梁市、长治市为报销比例降低10%；省直为报销比例降低7%;阳泉市未出台政策），结合我市实际，2021年3月，我局与卫健部门联合下发了《关于进一步完善基本医疗保险分级诊疗相关问题的通知》（运医保发〔2021〕10号），从2021年4月1日开始，县级参保人员转往县域外（市域内）定点医疗机构就医未履行转诊手续，或直接在县域外（市域内）定点医疗机构就医的，报销时医保支付比例降低15%，转往市域外定点医疗机构就医未履行转诊手续，或直接在市域外定点医疗机构就医的，报销时医保支付比例降低20%，同时，城乡居民医保支付比例降低的费用不纳入居民大病保险政策范围。
政策实施两年来，根据群众反映执行中存在的问题和部分医疗机构的意见，结合作风大整顿回应群众对政策执行两年来的各项诉求，特别是人大代表的建议，我们向市政府和市人大均进行了汇报，随后对分级诊疗医保差别化支付政策进行了调整完善。具体为：一是优化群众办理转诊手续的范围，取消了我市范围内县级医疗机构之间办理转诊手续的规定，需办理转诊手续的情形简化为：1.属于县级医疗机构诊疗病种，但县级参保人员越级到市级、市域外定点医疗机构诊疗的（急诊、抢救除外）；2.不属于县级医疗机构诊疗病种，但县级参保人员越级到市域外定点医疗机构诊疗的（急诊、抢救除外）。3.市本级城镇职工参保人员到市域外定点医疗机构诊疗的（急诊、抢救除外）；二是对未按规定转诊到市级定点医疗机构就医的，报销时医保支付比例由原来的降低15%调整为降低10%，到市域外定点医疗机构诊疗的，报销时医保支付比例由原来的降低20%调整为降低15%。
二、关于“推进医保支付方式改革。强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费”的建议，按照《山西省人民政府办公厅关于进一步深化医疗保险支付方式改革的实施意见》（晋政办发〔2018〕15号）中“建立健全基本医疗保险基金收支预算管理制度,全面推行总额预算管理与按病种付费相结合的多元复合式医保支付方式。大力推行按病种付费,完善按人头、按床日等多种付费方式,探索按疾病诊断相关分组(DRGs)和按病种分值付费方式”的要求，我市建立了总额预算管理制度，对县级实行按人头拨付资金的办法；积极推行按病种付费，截止目前，我市按病种付费的病种达到163个；2021年，我市初步实现了3家试点医疗机构按疾病诊断相关分组(DRGs)付费，预计今年年底将实现50%以上的医疗机构启动按疾病诊断相关分组(DRGs)付费。
三、关于“继续完善居民医保门诊统筹等相关政策。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，促进患者有序流动。将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围”的建议。2021年启动城乡居民门诊统筹后，由于刚开始实施，加之我市信息系统全面切换到国家医保信息平台的原因，城乡居民门诊统筹实施不尽理想，从2022年的情况来看，随着村卫生室逐步接入医保信息平台，门诊统筹将逐步在城乡居民中推开。我市目前执行的医疗机构支付比例按照全省统一的标准执行，目前实施的是分级诊疗的医保差别化支付政策，并对按照规定转诊的住院患者连续计算起付线，对基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构申请纳入基本医疗保险的，均已按照规定进行了纳入。
四、关于“建立转诊病种清单。根据各医院医疗技术水平情况，深入调研，精心论证，制定转诊病种清单，进入清单的病种，根据确诊情况自动进行转诊，最大程度的给群众提供便利”的建议。考虑到病种的数量巨大，病种的轻重程度不一，建立转诊病种清单较为困难，因而，目前我市建立的是排除清单，凡不属于县级服务能力内的病种，不需办理转诊手续即可直接到市级医疗机构就诊，为此，市卫健委下发了《关于印发<运城市县级医疗机构分级诊疗基本病种目录（试行）>的通知》（运卫医发〔2020〕2号），要求各市级医疗机构按照此文件的规定，对于病种目录外的病种，不需办理转诊手续，享受正常医疗保险待遇水平，最大程度为群众提供了便利。
五、关于“优化审核程序。认真调研，梳理现有报告手续的不足，最大程度方便群众办事”的建议，我们认真梳理了政策执行两年来的存在的问题，并在今年调整完善分级诊疗政策时，对群众反应较多的问题进行了明确，最大程度方便群众办事。
以上答复您是否满意，如有意见，敬请反馈。
感谢您对市政府医疗保险方面工作的关心和支持，并欢迎今后提出更多宝贵意见。
承 办 人：王嫣
联系电话：2223798
运城市医疗保障局
2022年6月9日
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