用降压药遵循5项基本原则

高血压是老年人群的常见疾病。有资料显示，半数以上的老年人患有高血压，而在≥80岁的高龄人群中，高血压的患病率接近90%。老年高血压的发病机制以及临床表现有特殊之处，其诊断、评估和治疗也与一般人群显著不同，应该重视群体特征并给予个体化的治疗措施。今年，我国第一部专门针对老年人高血压防治的指南——《中国老年高血压管理指南2019》发布，针对老年人血压测量、降压目标、特定人群的治疗、血压波动、多重用药、血压管理等问题做了详细阐述。

    何为老年高血压？

    年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压（SBP）≥140毫米汞柱和（或）舒张压（DBP）≥90毫米汞柱，可诊断为老年高血压。曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压＜140/90毫米汞柱，也应诊断为老年高血压。老年高血压的分级方法与一般成年人相同。

    老年高血压应该做哪些评估？

    老年高血压的诊断性评估包括：

    1. 确定血压水平；

    2. 了解心血管危险因素；

    3. 明确引起血压升高的可逆和（或）可治疗的因素，如有无继发性高血压；

    4. 评估靶器官损害和相关临床情况，判断可能影响预后的合并疾病。

    对于老年高血压，还应评估衰弱和认知功能。指南建议，对于高龄高血压患者，推荐制定降压治疗方案前进行衰弱的评估，特别是近1年内非刻意节食情况下体质量下降＞5%或有跌倒风险的高龄老年高血压患者。

    老年高血压如何治疗？

    老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，在能耐受的前提下，逐步使血压达标。在启动降压治疗后，需注意监测血压变化，避免降压过快带来的不良反应。

    1．起始药物治疗的血压值和降压目标值

    年龄≥65岁，血压≥140/90毫米汞柱，在生活方式干预的同时启动降压药物治疗，将血压降至＜140/90毫米汞柱。

    年龄≥80岁，血压≥150/90毫米汞柱，即启动降压药物治疗，首先应将血压降至＜150/90毫米汞柱，若耐受性良好，则进一步将血压降至＜140/90毫米汞柱。

    经评估确定为衰弱的高龄高血压患者，血压≥160/90毫米汞柱，应考虑启动降压药物治疗，收缩压控制目标为＜150毫米汞柱，但尽量不低于130毫米汞柱。

    如果患者对降压治疗耐受性良好，不应停止降压治疗。

    2.老年人降压药物应用的5项基本原则

    小剂量 初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量；

    长效 尽可能使用1次/天、24小时持续降压作用的长效药物，有效控制夜间和清晨血压；

    联合 若单药治疗疗效不满意，可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果，单片复方制剂有助于提高患者的依从性；

    适度 大多数老年患者需要联合降压治疗，包括起始阶段，但不推荐衰弱老年人和≥80岁高龄老年人初始联合治疗；

    个体化 根据患者的耐受性、个人意愿和经济承受能力，选择适合患者的降压药物。

    3．老年高血压降压药物的选择

    推荐使用噻嗪类/样利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）进行降压的起始和维持治疗；

    对于大多数高于靶目标值以上的老年患者，起始治疗可采用两药联合；

    如果两种药物联合治疗血压仍不能达标，推荐采用噻嗪类/样利尿剂、CCB、ACEI或ARB三种药物联合治疗，或使用单片复方制剂；

    ≥80岁的高龄患者和衰弱的老年患者，推荐初始降压采用小剂量单药治疗；

    不推荐两种RAS抑制剂联合。

    高龄老年高血压如何治疗？

    年龄≥80岁的高血压患者，应采取分层次、分阶段的治疗方案。

    药物的选择应遵循以下原则：

    1. 小剂量单药作为初始治疗；

    2. 选择平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单、依从性好的降压药物，如利尿剂、长效CCB、ACEI或ARB；

    3. 若单药治疗血压不达标，推荐低剂量联合用药；

    4. 应警惕多重用药带来的风险和药物不良反应；

    5. 治疗过程中，应密切监测血压（包括立位血压）并评估耐受性，若出现低灌注症状，应考虑降低治疗强度。

    高龄老年高血压患者采用分阶段降压，血压≥150/90毫米汞柱，即启动降压药物治疗，首先将血压降至＜150/90毫米汞柱，若能耐受，收缩压可进一步降至140毫米汞柱以下。

    华琦  范利