“晋惠保”商业医疗保险参保人数突破百万

“晋惠保”是由中国人民财产保险股份有限公司山西省分公司根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）关于“加快发展商业健康保险”的指导要求，专为山西人定制的普惠型商业医疗保险，是山西省基本医疗保险的有力补充。

近日，“晋惠保”2022版推出。针对人们关心的几个问题，记者采访了中国人民财产保险股份有限公司运城分公司的工作人员，为大家解读全新升级的2022版“晋惠保”。

“晋惠保”自2020年推广上线以来，受到群众广泛认可，参保人数突破百万。它最大的特点就是投保门槛低、保障上限高、覆盖范围广。人们只要有山西基本医保（含城镇职工、城乡居民医保）即可投保，不限年龄、不限户籍、不限职业。

2022年，该款产品再次升级，首次推出升级版、尊享版两个方案供投保人选择。升级版仅需69元，最高保障450万元；尊享版仅需99元，最高保障550万元。

“晋惠保”2022版基本保障内容

“晋惠保”2022版提供了69元升级版、99元尊享版两种保障方案供选择（图一）。

A.基本医疗保险范围内住院医疗费用保障

与去年相比，2022升级版“加量不加价”，同样是69元，但医保内住院医疗费用经医保报销后，自己掏的钱超过免赔额的部分，最高可报150万元，但报销比例从去年的80%变成了100%。这一点是今年升级的主要内容。当然了，尊享版也是最高可报150万元，报销比例100%。

B.基本医疗保险范围外住院医疗费用保障

这一项，升级版和尊享版就有所区分了。升级版是经医保报销后，超过免赔额的合理且必需的医疗费用，可以报销40%，最高可报150万元；尊享版虽然最高也是可报150万元，但报销比例升级为50%。

C.特定药品医疗费用保障

升级版仍和去年相同，由二级以上公立医院及基本医疗定点机构的专科医生诊断并开具处方，在指定医院或指定药店购买，扣除免赔额后，可报销80%，最高限额150万元。

尊享版则在升级版的基础上，增加了两种最近热议的CAR-T疗法特定药品，同样由二级以上公立医院及基本医疗定点机构的专科医生诊断并开具处方，在指定医院或指定药店购买，扣除免赔额后，可报销80%，最高限额100万元。

D.免赔额服务升级

升级版3项保障共享两万元免赔额，尊享版4项保障共享1.5万元免赔额。

E.四大类既往症

与去年相比，今年的四大类既往症内容也有所调整。比如，慢性心功能不全和高血压病的限定条件有所改变（图二）。

需要特别说明的是：（1）被保险人首次购买“晋惠保”（只购买“晋惠保”2022版或购买“晋惠保”2020版但未购买“晋惠保”2021版的）生效前的既往症，属除外责任，不赔偿。

（2）被保险人连续购买（指购买“晋惠保”2020版、2021版、2022版3个保单或购买“晋惠保”2021版和2022版两个保单）的首次保单生效前的既往症，属保险责任，基本医疗保险范围内住院医疗费用保障、特定药品医疗费用保障、基本医疗保险范围外医疗费用保障、CAR-T疗法特定药品医疗费用保障赔付比例均按20%赔付。

案例讲解赔付标准

●案例一

A先生参保“晋惠保”2022升级版，保费69元。在保单生效期间，A先生罹患结肠癌，到山西定点医院治疗，产生住院医疗费30万元。其中，医保范围内费用21万元（基本医疗保险报销7万元，大病医疗保险报销10.5万元）；医保范围外9万元。经指定医师开具处方，于规定药店购买特药清单中的曲氟尿苷替匹嘧啶，自费9万元。所以，个人需负担21.5万元，即住院医疗费30万元-基本医保医保报销7万元-大病报销10.5万元+特药9万元。

“晋惠保”报销：（21-7-10.5-年免赔额2）×100%+9×40%+9×80%=12.3

综上：A先生治疗总计发生费用39万元，其中城乡居民医疗保险报销17.5万元，“晋惠保”补充报销12.3万元，客户实际花费9.2万元。

●案例二

B女士参保“晋惠保”2022尊享版，保费99元。投保成功后，B女士在保单生效期间患上乳腺癌，医院住院治疗期间，产生住院医疗费50万元。其中，医保范围内费用35万元（职工医疗保险报销8万元，大病医疗保险报销金额21.6万元）；医保范围外费用15万元。

经指定医师开具处方，于规定药店购买保险目录中的特药——恩美曲妥珠单抗，自费12万元。

以上合计个人支付费用32.4万元，即住院医疗费50万元-基本医保医保报销8万元-大病报销21.6万元+特药12万元。

“晋惠保”报销：（35-8-21.6-年免赔额1.5）×100%+15×50%+12×80%=21

综上：B女士治疗总计发生费用62万元，其中职工医疗保险报销29.6万元，“晋惠保”补充报销21万元，客户实际花费11.4万元。

常见问题解答

针对近两年市民咨询的高频问题，工作人员给予了解答。

1.在外地医院治疗的费用能报销吗？或者住院过程中，因病情需要转院/转到外省医院，如何理赔？

答：在外地医院可以报销。转院外地分两种情况。转院医保备案成功后，出院一站式结算，携带理赔资料到承保机构申请理赔；转院医保备案未成功，需先到医保参保地医保中心报销结算，再携带理赔资料到承保机构申请理赔。

2.今年购买这个保险后发生过理赔，明年还可以正常购买吗？买了以后还正常理赔吗？

答：惠民保险全民可参保，通常情况下只要在首次投保时进行如实告知，并且不存在未符合条款规则的行为，不会因发生过理赔而单独拒绝连续投保请求，具体规则也会在下一年度参保期到来前进行公示，请密切关注“晋惠保”微信公众号，及时了解最新动态。

3.购买时属于山西职工医保，中途变更到其他省份，保险还能生效理赔吗？

答：不能理赔，因为客户提交理赔时不是山西医保参保人员。

4.保险生效后罹患既往症中疾病并因治疗发生理赔，第二年继续参保，是否属于既往症不赔付？

答：不属于既往症，可以赔付。

5.“晋惠保”与其他商业保险理赔有冲突吗？

答：不冲突。本保险为费用补偿型医疗保险，保障范围和其他商业健康保险的保障是互补关系。被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险保险单的，可以自主决定理赔申请顺序，但多次理赔的总金额不会超过被保险人的医疗总花费。

如有疑虑，可拨打官方客服电话95518咨询。

王露/文