垣曲县医疗保障局关于巡察整改情况通报

垣曲县医疗保障局关于巡察整改情况通报

　根据县委统一部署，2022年9月19日至2023年2月28日，县委第二巡察组对县医疗保障局进行了巡察。2023年4月18日，县委巡察组向县医疗保障局党组织反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作要求，现将巡察整改情况予以公布。

　　一、贯彻落实党的理论路线方针政策和党中央决策部署存在短板

　　问题1.学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的政策不到位。一是学习内容不系统不全面。对十九届六中全会和中共中央、国务院出台的《关于深化医疗保障制度改革的意见》未进行学习。对习近平总书记关于医保系统的指示批示精神，以及党的二十大“关于建立生育支持政策体系，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次的保障体系。”等关键性内容仅停留在读文件、简单传达的层面。二是“学习强国”平台利用不充分。2022年度，单位18名党员干部中有8人没有按要求完成“学习强国”不低于1万分的学习任务，占比44.4%，其中有2人学分为0。

　　整改落实情况：一是加强党的领导，坚持在周一例会制度上，及时传达学习党的最新理论以及国家、省、市、县相关的政策文件精神；二是对2022年度未完成学习强国学习任务的党员进行通报批评，并写出了深刻检查，同时，每月对党员干部的“学习强国”学习情况进行抽查，并对学习情况进行通报，大大促进了各位党员干部的学习积极性。

　　问题2.落实上级医保政策有差距。一是政策宣传存在盲区。对医保政策的宣传，每年仅进行一次，每个乡镇受益人数多在30人左右，进村（社区）入户宣传存在明显短板，群众参与率、知晓率不高，覆盖面不广。2021年1至6月，该局共受理12345平台、云上问政、阳光信访平台等群众网上信访有效信件90件、其中政策咨询75件，占比83%。二是政策执行不主动。2020年全市城乡居民医保统筹后，近三年来实际缴费人数分别比上一年少缴781人、1461人、5342人，同比下降0.4%、0.8%、3.2%。面对逐年下降趋势，把原因简单归为“费用逐年上涨、群众承受力有限”等客观原因，未能从自身实际查找不足，采取有效举措加以遏制。2021年城乡居民门诊统筹工作启动后，由于工作滞后，导致部分患者没有享受到门诊统筹基金。

　　整改落实情况：一是召开了宣传工作动员部署会议，根据存在的问题制定了宣传工作方案，对宣传工作组织实施进行安排部署。二是通过宣传参保扩面，6月份新增居民医保缴费323人。三是在县融媒体公众号和抖音、视频号等自媒体平台进行医保政策解读。开通“医保人讲医保”抖音公众号，开展医保政策宣传11期，观看人数达到23000余人；在垣曲融媒开展医保政策宣传4期；在11个乡镇分贝召开政策宣讲会，利用各乡镇的集会宣传医保政策4次；入村入户给居民发放政策宣传单12万余份；为85个村卫生室做医保政策宣传版面；85个村卫生室在醒目位置张贴宣传海报及宣传标语等，构建了全方位、立体式宣传网络，营造浓厚的宣传氛围。经过多渠道的宣传，群众对医保政策的知晓率不断增加，我县城乡居民门诊统筹待遇享受人次有了较大幅度提高。2023年上半年，我县门诊统筹享受人次为64161，报销金额为177.49万元，比去年同期享受人数大幅提升。

　　问题3.守好群众“保命钱”“救命钱”存在薄弱环节。一是对医保基金监管不够。局党组未对城乡居民医保大病保险专项审计结果、基本医保基金决算等进行专题研究。与医保基金使用主体沟通协调不够，定点医疗机构、定点零售药店无法明确医保基金阶段性的运行形势和总额控费等情况。二是医保基金安全存在风险。没有建立保障基金安全运行机制，研究遏制医疗费用快速增长、防范医保基金风险措施不够。未按要求开展医共体医保基金打包支付工作，推动医保基金收支、医疗服务量化、群众就医负担“三位一体”改革不到位，考核机制不完善，日常稽核、重点检查、抽查复查等工作开展不够。如，2019年基金收不抵支，总控超支2431万元，医疗机构和县级财政只能按照1:9的比例进行分担。当年县级财政负担6766万元，严重影响了整体财政运行。三是重违约罚没轻引导培训。对医疗机构违规使用医保基金行为选择躺平式服务，未能及时进行以罚促改和相应疏导，导致发纪效果与社会效果不统一。特别是2021年省、市医保部门对乡镇卫生院违规使用医保基金罚款136万后，疏于教育和培训，乡镇卫生院、村卫生室门诊统筹、“两病”报销等医保政策在乡、村两级推进滞缓。

　　整改落实情况：一是局党组对城乡居民医保大病保险专项审计结果、基本医保基金决算等进行专题研究，依据研究结果，得出数据分析，依据数据分析出台可行性的监督措施。二是医保中心每季度对医保基金运行情况进行分析，数据包含城镇职工、城乡居民住院、门诊、慢性病、个人账户、结余与透支等情况，召开定点医药机构参加的医保基金分析会1次。2023年坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”的总体要求，对全县定点医疗机构全面实行一体化打包付费总额预算指标管理，以确保基金总体运行平稳可持续。三是每月采取初审、复审、会议联审等多级审核制约机制，严格报销审批程序和基金支付标准。今年利用智能审核核减医保基金2.99万元。四是制定医保基金监管制度，完善监管长效机制，创新监管方式，加大监管力度。建立医药机构违规问题台账，加强医药机构违规问题整改，不断规范医药机构医保行为。五是今年4月份已组织全县定点医药机构开展了监管业务培训，计划10月份再次组织定点医药机构进行监管业务培训。

　　二、群众身边腐败问题和不正之风依然存在

　　问题4.担当尽责、为民服务意识不强。一是医疗救助基金结余过大。2021年医疗救助资金财政专户上年结余1295万元，超出当年筹集总额203.08%，不符合运城市医保局下发的46号文件“基金累计结余一般应不超过当年筹集基金总额的15%”之规定。二是放管服改革有差距。新增参保登记、异地就医备案、手工结算初审等权限下放乡镇后，没有专职人员操作，影响了患者及时转院和就诊等切身利益。督导基层定点医疗机构少，推动落实城乡居民门诊统筹、“两病”等政策力度不够，居民享受率不高，仅为30%左右。三是药品带量采购发展不平衡。至今没有按要求组建3人以上的工作专班，民营医院参与度不高，6家定点民营医院仅有3家参与。

　　整改落实情况：一是通过垣曲县融媒体、印发宣传资料，下乡面对面讲解等方式积极医疗救助政策，对乡村医保工作人员、以及各村网格员进行业务培训，加强对医疗救助政策宣传的力度，扩大政策知晓率。二是对乡镇经办开展业务操作培训和督导各一次。目前，各乡镇对新增参保登记业务能够熟练掌握。三是成立了分管领导为组长，各医院药品、耗材集采骨干为成员的药品耗材带量采购工作专班。通过到定点民营医院走访调研，极大鼓舞了民营医疗机构参加药品耗材集采积极性。

　　问题5.对医疗违规现象监管不力。一是医疗违规现象屡查屡犯。同一家医院连续违规现象尤为突出。2021年，对县人民医院、县中医院、中条山集团总医院3家公立医院检查时发现存在过度检查、不合理收费等违规现象，2022年这三家医院此类违规现象仍然存在。二是把控和防范欺诈骗保存在盲区。2021年，共开展检查3次，其中省级1次、市飞行检查2次，且每次检查均有不同程度的处罚，而县级“陪检”式检查多，主动检查少，运用医保智能监管系统以及大数据分析、筛查问题能力不足，自主学习和举办稽查稽核能力提升培训不够，现实中无法把握本县人员在外省是否存在欺诈骗保行为。三是联动监合力不足。开展联合执法次数少、效果不明显。2021年联合公管安、卫体、市场监管等部门仅开展了1次医疗乱象专项治理，在市政府网站上曝光了1例违法违规典型案例，社会震慑效应不强。2022年全年没有开展相关联合执法活动。

　　整改落实情况：一是邀请第三方对我县的定点医疗机构进行检查；二是积极参加市局组织的DRG培训以及基金监管业务培训。三是今年联合公安、卫体、市场监管局开展专项执法检查1次。

　　问题6.财务管理不规范。一是混记财务科目。2021年5月从培训费科目中支付差旅费2040元，记账凭证与支付凭证上所反应的内容不一致。二是无依据支付工作经费。2022年8月支付第一书记工作经费2797元，只有记账凭证，未附发票及相关明细等原始凭证。三是票据手续不规范。2022年9月支付印刷费1305元，发票后所附明细无经办人签字。

　　整改落实情况：一是组织财务人员对《会计法》、《行政事业单位会计制度》、《政府收支分类科目》等财务专业知识的学习，提高了财务人员的会计专业水平和工作能力。二是健全完善了内部审计工作领导小组，加强内部审计工作，对票据不完善、手续不规范的立即整改，票据实行“谁经办谁签字”机制，对不符合要求的票据一律不予报销入账。

　　问题7.形式主义、官僚主义及“四风”方面的问题依然存在。一是工作作风不优。2021年，基金监管股工作人员因语气生硬，导致患者投诉至市“12345”政务服务便民热线。二是以文件落实文件。2022年，收到上级来文342件，平均每月28份，对于多数文件仅原文转发，上下一般粗。三是医保基金监督员作用发挥不明显。选聘的5名监督员自2021年至今仅对医保中心经办服务进行过1次集中监督，没有对定点医疗机构开展广泛和经常性的社会监督。

　　整改落实情况：一是单位工作人员通过学习、培训，为民服务意识得到了加强，服务态度得到转变。今年3月13日我局收到政府12345政务服务热线转办卡，内容市民表扬信：表示在3月11日拨打我局电话咨询医保报销问题时，值班人员霍灵灵同志耐心细致讲解，服务态度好，希望相关部门给予表扬。这不仅是对霍灵灵同志的表扬，更是对我局服务工作的肯定。我局在全局范围内进行表扬通报，并要求全局职工向她学习，进一步增强服务意识，提高服务质量。截至目前，没有发生因服务态度不好的信访案例。二是办公室从严控制发文数量和发文规格，严格审核发文内容，对没有实质内容、可发可不发的文件，一律不发。截至目前，我单位发文9份，函55份，比2022年同期降低36%；三是在6月份组织监督员对经办机构和定点医疗机构开展社会监督1次,以后每季度开展1次社会监督。

　　三、落实全面从严治党战略部署不力，执行新时代党的组织路线有欠缺

　　问题8.落实基层党组织建设不到位。一是党内政治生活不严肃。2021年组织生活会只进行了自我批评，没有开展相互批评。二是支部换届不及时。依据《关于党的基层组织任期的意见》，局党支部应该于2022年4月之前完成换届，但实际完成换届时间是2022年12月5日。

　　整改落实情况：一是严格按照组织生活会流程开展，从本年度起，要求每位党员自我批评3条以上，相互批评2条以上；二是党支部换届延期，当时已向县直工委做出了情况说明。

　　问题9.清廉机关建设成效不明显。一是廉的“引领力”不够。没有将清廉机关建设与业务工作有效结合，做到同安排、同部署、同考核，2022年全年只安排了2次，未将市县要求落实到位。二是廉的“感染力”不广。没有对机关环境进行合理规划，仅采用四个小版面宣传，氛围不浓厚，导致党员干部职工对“廉”的内容和要求未入脑入心。三是廉的“震慑力”不强。局党组在知敬畏、存戒惧、守底线方面警示教育不够，单位中层干部车某龙接连在2020年和2022年违反党纪法规被县纪委给予党内严重警告处分。

　　整改落实情况：一是将清廉机关建设与业务工作有效结合，每周一例会时间组织全体人员学习一个医保业务知识点，在学习医保政策法规的同时，加强对宪法、民法典等法律法规以及党规法纪的学习，使党员干部“想明白、慎用权、要规范”，正确对待手中的权力，切实为参保群众谋福利。二是合理规划机关环境，在单位步梯两侧墙面及办公区域南北墙面悬挂清正廉洁宣传版面24块，加强廉政氛围感，做到入脑入心。三是在主题党日活动时组织党员干部观看警示教育短片3次，利用学习强国APP中的党建模块学习纪检监察内容，在日常工作中时刻不忘“医保为人民”的初心，做到知敬畏、存戒惧、守底线。

　　四、落实巡察整改不到位

　　问题10.巡察整改存在边改边犯问题。上轮巡察向该局反馈的“医疗机构医保基金违规问题边查边犯，长效机制不完善。”问题，本次巡察发现依然存在，长效机制并未完善，医疗机构违规使用医保基金的现象仍比较突出。2021年，全县18家定点医疗机构因医保违规，被处罚金和违约金382.6万元，2022年，仍有3家公立医院、7个乡镇卫生院、6家私立医院和2个医药机构出现医保基金违规使用情况，被处罚金和违约金116.44万元。

　　整改落实情况：一是完善医保基金监管制度和监管长效机制，运用智能监管系统，加大日常监管力度；二是建立医药机构违规问题台账，监督医药机构将每次发现的违规问题确实整改、规范到位、销号“清零”，坚决杜绝同一违规问题重复出现，屡查屡犯。

　　欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。

　　联系方式：0359-6061011；

　　电子邮箱：ylbzdb2019@163.com  



　　垣曲县医疗保障局

　　2023年7月28日